Formulário de Solicitação de Prontuário e Documentação Odontológica

Nome completo do paciente *

CPF do paciente *

Telefone *

E-mail *

Data de nascimento *

Número do prontuário

Nome do profissional responsável pelo atendimento

Período do tratamento *

Informe o outro documento solicitado *

Formato desejado *

Arquivo digital Retirada presencial

Finalidade da solicitação

Informações do representante legal

Preencha esta seção somente quando a solicitação for realizada por representante legal do paciente.

Nome do representante legal

CPF do representante legal

Relação com o paciente

Documento de identificação *

Formatos permitidos: PDF, JPG, JPEG ou PNG. Tamanho máximo: 10 MB.

Documento que comprove a representação legal

Obrigatório quando a solicitação for feita por representante legal. Formatos permitidos: PDF, JPG, JPEG ou PNG.

Pessoa autorizada para retirada

Preencha esta seção somente quando outra pessoa estiver autorizada a retirar a documentação presencialmente.

Pessoa autorizada a retirar a documentação

CPF da pessoa autorizada

Confirmo que as informações apresentadas são verdadeiras. * Estou ciente de que a identidade e a representação poderão ser verificadas antes da entrega. * Li e estou ciente do Aviso de Privacidade. *