Formulário de Autorização para Uso de Imagem, Voz e Depoimento

Nome completo *

CPF *

Telefone *

E-mail *

Tipo de autorização *

Imagem Voz Vídeo Depoimento escrito

É possível selecionar uma ou mais opções.

Finalidade da utilização *

Canais autorizados *

Site Plataforma de cursos Instagram Facebook YouTube WhatsApp Materiais impressos Apresentações Comunicação interna

É possível selecionar um ou mais canais.

Prazo da autorização *

Abrangência territorial *

Brasil Internet com alcance global

Descrição do conteúdo que poderá ser utilizado *

O conteúdo está relacionado a atendimento clínico? *

Sim Não

O conteúdo apresenta resultado de tratamento odontológico? *

Sim Não

Restrições determinadas pelo titular

Informação importante: esta autorização poderá ser revogada pelo titular por meio do canal de privacidade do Instituto Amorim, sem prejuízo dos usos realizados anteriormente de forma legítima e dentro das condições autorizadas.

Autorizo gratuitamente a utilização da minha imagem, voz ou depoimento nas condições indicadas. * Compreendo que posso revogar esta autorização por meio do canal de privacidade. * Compreendo que a recusa ou revogação não prejudicará meu atendimento ou acesso aos serviços. * Li e estou ciente do Aviso de Privacidade. *